※ 서류 제출 시 파란글씨는 모두 지우고 제출해주세요.

접수번호	2019	NO.
부천 메이커스페이스 공간입주 지원 신청서
신청주체	∙ 법인사업자 ( ) ∙ 개인사업자 ( ) ∙ 예비창업자 ( )

기 업 명		※ 예비창업자일 경우 예비 기업명 작성
현 소 재 지
주 요 사 업
사업자등록번호			법인등록번호			※ 법인인 경우
기 업 설 립 일		ex) YYYY-MM-DD	업 종			ex) IoT, 콘텐츠, 제조
전년도 매출액		ex) 매출액 제출 시 증빙자료 별첨	자 본 금(원)
자금투자실적		ex) 투자처, 투자금액 기입 / 증빙자료 별첨
대 표자	성 명		신청자	성 명
	휴대폰			휴대폰
	이메일			이메일
공간지원형태		∙오픈형 6인석(최대8인)	사업추진단계			∙아이디어단계 ( ) ∙시제품제작 ( ) ∙제품양산 ( ) ∙유통·마케팅 ( )
공간지원인원		00 명
신청참여경로		∙진흥원 홈페이지 SNS ( ) ∙온라인매체 배너 광고 ( ) ∙언론보도 기사 ( )			∙창업 관련 유관기관 ( ) ∙오프라인 네트워킹 ( ) ∙업계 지인으로부터 ( )
상기 대표자는 경기콘텐츠진흥원 부천 메이커스페이스 공간입주 지원 신청 간 제반절차와 귀 원의 운영규정을 준수하며, 본 공간지원신청서를 제출합니다. 2019 년 월 일 대 표 자 : (인) (재)경기콘텐츠진흥원장 귀하
[첨부] 1. 공간지원신청서, 개인정보 이용제공 동의서 각 1부. 2. 사업자등록증사본 1부. 3. 법인등기부등본 1부 (법인창업인 경우 한함). 4. 기업 재무제표(법인해당) 및 국세, 지방세 납세증명서 등 기타 증빙서류 각 1부. 5. 인증, 지재권, 투자유치 실적, 포상 증빙서류 각 1부. (※해당시)

『 사  업  계  획  서 』

1. 사업개요

제품·서비스 명칭	ex) 콘텐츠 멀티 플랫폼 OOO
제품·서비스 소개
경 쟁 력
시 장 성
지적재산권 보유 현황	ex) 종류, 날짜, 등록여부, 상표명 등 기입 / 지재권 기입 시 증빙자료 제출
지원사업 참여내역

2. 지원동기

부천 메이커스페이스에 지원한 동기 (☞ 부천에 오피스가 있어야 하는 이유)

부천 메이커스페이스 공간입주 간 사업운영 목표 (☞ 최대 2년의 입주기간 동안 달성하고자 하는 사업목표)

3. 주요인력 구성현황

가. 대표자 소개

성 명				생년월일	ex) YYYY-MM-DD
연 락 처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항 (최근 순)
학 교 명		전 공		재학기간		상 태
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.
경력사항 (최근 순)
근 무 처		직 위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.
특기사항 (단체활동, 수상 등)

직원 1
성 명				생년월일
직 위				담당업무
연 락 처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.
경력사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

나. 팀원 소개 (※ 대표자 외 공간입주자 이력 / 대표자 외 5인까지 신청 가능, 추가인원은 해당 서식 복사)

직원 2
성 명				생년월일
직 위				담당업무
연 락 처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.
경력사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

직원 3
성 명				생년월일
직 위				담당업무
연 락 처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.
경력사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY.MM. ~ YYYY.MM.

개인정보 수집･이용･제공 동의서
기 업 명	성 명	직 위	동의여부	서 명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부

상기 본인은 경기콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 “부천 메이커스페이스 공간 입주 지원 신청”과 관련하여, 아래와 같이 개인정보의 수집, 이용 제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- 수집된 개인정보는 경기콘텐츠진흥원에서 진행하는 스타트업 오피스 공간지원평가 등을 위해서만 사용되며 수집 목적 외에 어떠한 용도로도 사용되지 않음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 이름, 전화번호, 주소, 이메일, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 사업종료 후 5년까지

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 공간 지원자격 검토, 운영지원 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음

2019년   월   일

(재)경기콘텐츠진흥원 귀하

추가제출서류

1. 필수제출

가. 사업자등록증 (예비창업자 제외)

나. 법인등기부등본 (개인사업자 제외)

다. 법인인감증명서 (개인일 경우 개인인감증명서 또는 본인서명사실확인서)

라. 국세, 지방세, 4대보험 완납 확인서 각 1부

2. 해당 시

가. 전년도 매출확인서

나. 자금투자확인서

다. 지적재산권 등록증

라. 벤처기업 확인서

마. 여성기업 확인서

바. 장애인기업 확인서

사. 그 외 사업실적 증명서류